Director de tesis. Aguayo Canela, Demetrio Mariano

Implantación de un protocolo de sedación paliativa en el Hospital Universitario Virgen Macarena.
Los Cuidados Paliativos (CP), constituyen un campo relativamente nuevo con el que muchos profesionales de la salud no están familiarizados. Aliviar el sufrimiento en situaciones de enfermedad avanzada, terminal o agónica, siempre ha sido un quehacer del médico, y hoy día, esa noble tarea también se beneficia de los avances de la medicina. Callahan nos recuerda que los principales objetivos de la medicina actual, no son sólo diagnosticar y tratar enfermedades, sino también, y en igualdad de importancia, ayudar a morir en paz. En la situación terminal, el alivio de sufrimiento requiere valorar y atender, de modo integral, las necesidades del enfermo y su familia ante la muerte. El sufrimiento ante la muerte puede parecer inabarcable, pero si se alivian parcialmente sus dimensiones física, psicoemocional, social, familiar, espiritual… se logra un alivio del sufrimiento apreciable. La fase agónica o situación de últimos días condiciona un cambio. En la fase previa somos más intervencionistas. La situación agónica, además del riguroso control de los síntomas, nos invita a mirar más allá...Y a poner de nuestra parte no sólo conocimientos y habilidades, sino “algo de nosotros”: nuestra compasión y humanidad. En el contexto de los Cuidados Paliativos (CP), el control de síntomas es un instrumento básico. Requiere siempre una valoración cuidadosa, para aplicar el tratamiento más adecuado según la etiopatogenia del síntoma. Puede aparecer algún Síntoma Difícil, que requiera intensificar las medidas diagnósticas, y el tratamiento, tanto etiopatogénico como sintomático no sedativo, y/o consultar con otros profesionales expertos. Si esto falla, podemos llegar a la conclusión de que se trata de un Síntoma Refractario, en cuyo caso está indicada la Sedación Paliativa, que si se indica en la situación agónica se denomina Sedación Paliativa en la Agonía.La Sedación Paliativa es una práctica médica de excelencia, controvertida por el desconocimiento sobre la misma, y la confusión ética que genera, por lo que conviene aclarar las definiciones de Sedación Paliativa y Sedación Paliativa en la Agonía, el concepto de Síntoma Refractario y su diferenciación con el Síntoma Difícil, para lo cual debemos definir el enfoque general en el que enmarcamos estas definiciones: losCuidados Paliativos (CP), y las situaciones en las que se aplican dichos Cuidados: la enfermedad en Situación Avanzada, Terminal, y Agónica.La sedación paliativa se puede aplicar allí donde se encuentre el paciente con necesidad de su aplicación y los profesionales con las competencias necesarias para aplicarla, y el presente estudio pretende comprobar su aplicabilidad fuera del entorno de una Unidad de Cuidados Paliativos (UCP), en un hospital general.Asumimos que la implantación de un Protocolo de Sedación Paliativa, y la disponibilidad de un Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos Hospitalario, permiten la correcta aplicación de la Sedación Paliativa en las plantas de hospitalización convencional, con criterios y procedimientos similares a los utilizados en las UCP, por lo que el análisis de las sedaciones aplicadas debería aportar resultados similares a los de otras series publicadas en ámbitos diferentes.
Relación del Nivel Socioeconómico con la Evolución de la Enfermedad de los Pacientes con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
El SIDA, o síndrome de inmunodeficiencia adquirida, fue definido originariamente de forma empírica por los Centros de Control de Enfermedades de Atlanta (EE.UU.) (Centers for Disease Control, C.D.C.) como “la presencia de una enfermedad, diagnosticada de forma fiable, que al menos sea moderadamente indicativa de un defecto subyacente de la inmunidad celular”. Después de la identificación del virus causal, el VIH (antes denominado HTLV-III/LAV), y el desarrollo de pruebas sensibles y específicas de infección por VIH, la definición de SIDA ha sufrido una revisión sustancial. La actual definición de seguimiento incluye la presencia de diversos trastornos oportunistas diagnosticados, ya sea como presunción o definitivamente, en sujetos con pruebas analíticas de infección por VIH y sin otra causa aparente de inmunodeficiencia. Desde este punto de vista práctico, el clínico debe considerar a la infección por VIH como un espectro de trastornos que oscilan desde la infección primaria, con o sin el síndrome de VIH agudo, hasta el estado sintomático de la enfermedad avanzada. Desde 1981, cuando en EE.UU. se detectaron los primeros casos de lo que posteriormente se llamaría SIDA, la epidemia ha ido creciendo exponencialmente en la mayoría de los países, así como extendiéndose a todas las áreas del planeta que inicialmente no se habían visto afectadas, pudiéndose hablar ya de pandemia del VIH. Aunque el panorama sigue siendo sombrío, se han hecho avances significativos, estableciendo las características epidemiológicas, caracterizando la inmunopatología y delineando las manifestaciones clínicas de esta infección. En 1983-1984 se identificó y describió como agente causal a un retrovirus, el virus de la inmunodeficiencia humana. Además, en 1987, se aprobó el primer fármaco para la terapéutica antiviral de esta enfermedad, la azidotimidina (ATZ, Zidovudina). En los últimos dos años, la introducción de nuevos fármacos antivirales y las terapias con combinaciones de ellos ha producido importantes cambios en la aparición de complicaciones y se esperan notables progresos en la supervivencia de los pacientes, como consecuencia de una reducción significativa y prolongada de carga viral. La situación social y económica de los pacientes en una determinada enfermedad podría influir en tres aspectos: uno como variable modificadora de efecto de otras variables más directamente relacionadas en el curso clínico, otro como variables confundente, y otro como predictiva verdadera o variable independiente. En el trabajo que nos ocupa se estudia una muestra de pacientes con infección VIH perteneciente al área sanitaria de Huelva, muy heterogénea, en diferentes estados de inmunodepresión, pero que al mismo tiempo, la mayoría, presentan un mismo factor de riesgo (el 75% son ADVP). Es importante el conocimiento del ambiente social en el que se encuentra inmensa dicha población, pues a pesar de que en la actualidad, y gracias a las terapias antirretrovirales, la supervivencia de los pacientes infectados es más larga, en las fases finales de la enfermedad se duda que el mantenimiento de la medicación aumente de forma significativa la supervivencia. Por otro lado se sabe que los pacientes en situación avanzada de inmunodepresión, no llegan en iguales circunstancias clínicas unos respecto a otros. Probablemente el motivo sea multifactorial, pero sospechamos que el estatus socioeconómico tiene una influencia importante en dicha progresión. Por tanto, los objetivos planteados en nuestro estudio son los siguientes: 1.- Describir la situación sociocultural y económica de los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. 2.- Analizar la evolución clínica de estos pacientes en cuanto peso, estadío clínico de la infección y recuento de CD4 durante todo el seguimiento realizado. 3.- Conocer la posible asociación del estatus socioeconómico de otras características geográficas, personales y temporales entre los pacientes con infección por el VIH. 4.- Analizar la progresión de la enfermedad y su posible relación con el estatus socioeconómico del individuo infectado. Teniendo en cuanta todo lo anterior en los pacientes con infección VIH de nuestra área (unos 450 seguidos en este momento en las consultas externas del Hospital Juan Ramón Jiménez), podríamos conocer qué puntos de su ambiente social son potencialmente susceptibles de modificaciones. De esta forma se podrían estudiar medidas alternativas a las farmacológicas, que puedan transformar el ambiente social y que, por un lado, mejoren una situación clínica ya avanzada, y por otro aumenten la supervivencia de los enfermos en general. Para ello, es importante la planificación de los servicios de apoyo social y la elección de las estrategias preventivas más adecuadas. Sospechamos que existe una verdadera asociación entre los bajos niveles socioeconómicos y otras variables (cumplimiento de la medicación antirretroviral, adopción de medidas preventivas secundarias, uso de los recursos sanitarios, complicaciones infecciosas, etc.). Esto puede orientar a los clínicos en la toma de sus decisiones a la hora de tratar al paciente. Por último, pensamos que el hallazgo de una mayor progresión de la enfermedad por el VIH entre los individuos con menor estatus sociocultural, independientemente de otros factores conocidos de progresión, puede poner de manifiesto desigualdades de salud y accesibilidad a los servicios sanitarios y plantear estrategias específicas de manejo clínico y tratamiento de estos colectivos, en los que se invierten grandes esfuerzos humanos y materiales a veces sin demasiada eficiencia.
Utilidad clínica y epidemiológica de diversos métodos de análisis de la curva dosis-respuesta a la prueba de provocación bronquial con metacolina.
OBJETIVOS Evaluar la validez de criterio de diversos métodos de medición de la respuesta bronquial: PD20, pendiente de O'Connor, pendiente obtenida mediante regresión lineal, área bajo la curva dosis-respuesta, modelo de efectos aleatorios y supervivencia basada en la distribución Weibull, usando como criterios de referencia haber tenido ataques de asma en los últimos doce meses, sibilantes en el mismo período, tabaquismo, rinitis y atopia. Determinar, para cada uno de los métodos, los puntos de corte más adecuados para la discriminación entre respuestas "positivas" y "negativas" a la prueba. Evaluar las propiedades estadísticas de normalidad y estabilidad de la varianza de los diversos métodos. RESULTADOS Todos métodos se asociaron significativamente a los criterios elegidos, con una mayor capacidad discriminativa del área bajo la curva dosis-respuesta y de la pendiente de O'Connor. Las curvas ROC muestran un gran solapamiento, reflejando la ausencia de diferencias relevantes entre los índices. Para el modelo de efectos aleatorios, ajustado por edad, sexo, IgE, tabaquismo y función pulmonar basal se aprecia una nítida separación entre los porcentajes de caída entre los grupos que se comparan, mayor a medida que aumenta la dosis. También con el análisis de supervivencia basado en la distribución Weibull, con una capacidad de separación mayor que para el modelo de efectos aleatorios. Para el criterio de ataques de asma, la mejor combinación entre sensibilidad y especificidad para el punto de corte óptimo la obtuvo el área bajo la curva dosis-respuesta, con un 68,9% de sensibilidad y un 91,3% de especificidad al utilizar un punto de corte de 84,3 como límite entre respuesta positiva y negativa a la prueba. Se detecta la ausencia de normalidad en las distribuciones de los grupos. Lo mismo ocurrió con la homogenediad de las varianzas, claramente inexistente para todos los índices.             CONCLUSIONES Los mayores índices de separación se produjeron para el área bajo la curva dosis-respuesta y la pendiente de O’Connor. La comparación entre las curvas ROC de cada uno de los parámetros refleja una gran similitud en su capacidad discriminativa, si bien la mejor combinación entre sensibilidad y especificidad la obtuvo el área bajo la curva dosis-respuesta. El punto de corte óptimo se obtuvo utilizando un área de 84,3% como límite entre respuesta positiva y negativa a la prueba. En la comparación entre las respuestas globales, el análisis de supervivencia basado en la distribución Weibull es capaz de establecer una nítida separación entre los porcentajes de caída entre los que tuvieron ataques de asma y los que no, mayor a medida que aumenta la dosis. Igual ocurre con el modelo de efectos aleatorios. En la representación gráfica se ha demostrado una capacidad de separación claramente mayor con el análisis de supervivencia que con el modelo de efectos aleatorios. En cuanto a las propiedades estadísticas de los parámetros evaluados, en los individuos con una prueba de metacolina negativa parece existir una distribución simétrica, aproximadamente normal, con una mayoría de valores cercanos a la tendencia central, y con pocos valores alejados tanto por encima como por debajo de los valores centrales, mientras que los que tienen un resultado positivo presentan distribuciones claramente alejadas de la normalidad. Cuando se comparan las medias de cada uno de los parámetros entre los que presentan y los que no presentan asma, se detecta la absoluta ausencia de normalidad de las distribuciones en los grupos. Lo mismo ocurrió con la homogeneidad de las varianzas, claramente inexistente para todos los parámetros. Por tanto, para la comparación de medias entre grupos es necesario recurrir a métodos de análisis que no requieran la homocedasticidad ni la normalidad, como la prueba de Welch o los métodos no paramétricos. Podemos concluir, por tanto, que el análisis de la supervivencia basado en la distribución Weibull es un método válido y eficiente para la comparación entre grupos. Aunque no existen grandes diferencias entre los parámetros evaluados, el área bajo la curva dosis-respuesta a la metacolina reúne la mejor combinación de propiedades discriminativas y de simetría en la distribución. La PD20 es y probablemente seguirá siendo el parámetro de referencia en la clínica, pero no parece la más recomendable como medida continua de intensidad de la respuesta bronquial a la metacolina.
Utilización de Profilaxis Tromboembólica con Heparinas de bajo peso molecular en un Hospital General.
La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) son dos manifestaciones de una misma enfermedad, denominada tromboembolismo venoso o enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Son trastornos comunes que ocasionalmente llevan a la muerte, pero más frecuentemente provocan incapacidad transitoria o permanente y disminución de la calidad de vida. La trombosis venosa es la ocupación de la luz de las venas por un trombo de fibrina y hematíes, acompañada de una reacción inflamatoria variable. Las más relevantes desde el punto de vista clínico son la trombosis del sistema venoso profundo, ya que pueden desprenderse fragmentos del trombo y provocar complicaciones pulmonares. Los émbolos que parten de las venas profundas distales de los miembros inferiores son pequeños, suelen lisarse de forma espontánea y tienen escasa repercusión hemodinámica. Los que proceden del territorio profundo proximal son los realmente peligrosos, ya que pueden dar lugar a una embolia pulmonar o de forma tardía provocar un síndrome postrombótico.