Director de tesis. Ábalos Labruzzi, Camilo Manuel

Caracterización de la superficie de los arcos NiTi y factores que intervienen en su corrosión.
I.         INTRODUCCIÓNLas propiedades de superficie de los alambres NiTi tienen gran importancia biológica, mecánica y de control del movimiento dentario. En esta superficie se producen cambios que dependen de la composición de la aleación, del proceso de fabricación así como de la interacción con el medio bucal. Estos cambios tienen gran influencia en la respuesta clínica del alambre, pero no son discernibles salvo con técnicas microscópicas y de microanálisis, que complementen nuestra visión clínica y nos ayuden a predecir tal fenómeno. II.        PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMAEstudiamos las modificaciones desde un punto de vista cualitativo y cuantitativo de la superficie de los arcos de níquel-titanio sometidos a distintos medios. Los objetivos de este estudio son:  1.         Caracterizar la superficie de los distintos alambres de níquel-titanio para aceptar o rechazar la hipótesis de que la gran variedad de arcos de NiTi de .016x.022 se pueden agrupar según sus defectos superficiales (Patrones), Composición, Tratamiento Superficial y Rugosidad.             Es decir, establecer un punto de partida por afinidad de los alambres según el proceso de fabricación ya que, aunque el fabricante no lo especifique, sí deja su huella. De esta forma, podemos intuir, por los defectos superficiales, ciertos mecanismos de fabricación.2.         Establecer la relación de estos patrones, tipos de defectos, composición, revestimiento y distintas rugosidades como causa o no de la corrosión, una vez que los arcos han sido sometidos a medios corrosivos demostrados y habituales: Saliva, Saliva + Flúor y Saliva + Coca-Cola®.  III.      MATERIAL Y MÉTODO    Seleccionamos una muestra de alambres de sección .016x.022, de NiTi superelásticos y termoactivos pertenecientes a las siguientes casas comerciales: DENTAURUM, FORESTADENT, GAC Internacional, G&H Wire, LEONE, ORMCO, ROCKY MOUNTAIN ORTHODONTICS, TP ORTHODONTICS y 3M-UNITEK. Como criterios de elección se utilizaron: 1) que el fabricante estuviera en la lista elaborada; 2) que fueran conocidos los fabricantes, para ello se preguntó mediante una encuesta, con una pregunta de respuesta abierta, a 20 ortodoncistas sobre ¿qué casas comerciales conocían?; 3) que fuera frecuente su uso en clínica, para ello se preguntó telefónicamente a los delegados comerciales por los arcos más vendidos y 4) que pudiéramos tener muestras enviadas por los fabricantes para el estudio. Mediante técnicas de Espectrometría de Rayos X (EDX), Microscopía Electrónica de Barrido (SEM) y Microscopía Confocal (MC), se estudió la composición química, el patrón morfológico y la rugosidad superficial de los arcos. Para investigar el segundo objetivo de nuestro estudio sometimos las muestras a diferentes medios corrosivos: Saliva artificial (fórmula de Fusayama), Saliva+Flúor y Saliva+Coca-Cola®,  durante 28 días, reproduciendo in vitro las condiciones de un medio bucal con niveles de pH y flúor variables. Para el análisis cuantitativo, realizamos un Análisis Descriptivo de los resultados obtenidos para cada uno de los alambres, relacionándolo con cada variable estudiada. Además, se desarrolló una descripción de las muestras por patrones y un Test de Correlación de Pearson a todas las variables del estudio. Los datos obtenidos de la superficie de los alambres, tras la inmersión en los medios, se les aplicó los estadísticos de Correlación de Pearson y Kruskal-Wallis para establecer si las diferencias eran o no significativas. IV.      RESULTADOSEn lo que a la composición química se refiere, todos los alambres ensayados se encontraban cerca de la composición estequiométrica con muy pequeñas variaciones entre todos, excepto para los NiTiCu. Se observaron seis patrones cualitativos de superficie y grados de rugosidad variables según la casa comercial. Tras someter las muestras a la acción del medio, las variables utilizadas para la cuantificación de la corrosión en el SEM -Superficie ocupada por los defectos: Grietas, Poros, Microporos, Hoyos  y Rayas- no muestran  correlación entre ellas, una vez aplicado el Coeficiente de Correlación de Pearson.            Las medianas de las variables utilizadas para la cuantificación de los defectos: GrSUP (superficie ocupada por grietas), PoSUP (superficie ocupada por poros), MicroSUP (superficie ocupada por microporos), HySUP (superficie ocupada por hoyos), RayaD (Distancia ocupada por rayas) y la mediana de la variable Rugosidad Media (Pa); mostraron diferencias significativas (p>0,05) para la Prueba de Kruskal-Wallis al comparar las muestras Originales, en Saliva, en Saliva+Flúor y Saliva+Cola (Variable de Agrupación-Tratamiento), en relación a las variables: GrSUP, PoSUP y MicroSUP. Para la variable rugosidad se encontró significación cuando se analizaban individualmente el patrón agrietado y las muestras con tratamiento, pero no para el resto. Los alambres revestidos exhiben un aumento significativo de la porosidad postinmersión, siendo no significativa esta diferencia para la variable rugosidad entre alambres tratados y no tratados. Las variables de cuantificación no mostraron diferencias significativas (p>0,05) para la Prueba de Kruskal-Wallis, para ninguno de los Patrones (Liso, Rayado, Poroso, con Hoyos y Agrietado), valorados individualmente, al comparar las muestras Originales en Saliva, en Saliva+Flúor y en Saliva+Cola® (Variable de Agrupación-Tratamiento), excepto para el patrón Agrietado que muestra significación en cuanto al aumento de los defectos de superficie, concretamente al aumento de GrSUP, y para la rugosidad. La variable medios (Saliva; Saliva+Flúor y Saliva+Cola), comparada con las muestras de fabrica, presentó diferencias significativas para el conjunto de los alambres. Tomado cada medio individualmente, hubo diferencias significativas a favor de la Saliva+Cola, en cuanto al aumento de la superficie ocupada por defectos, y a favor de la Saliva+Flúor, en cuanto al aumento de la rugosidad. V.        CONCLUSIONES1.         Los arcos sin tratamiento superficial se pueden clasificar en patrón Liso, Rayado, Con Hoyos, Poroso y Agrietado, debido a que existe un defecto predominante y de mayor magnitud que los diferencia, aunque no exclusivo de cada patrón. Sin embargo, es el tratamiento superficial y no el patrón, el criterio que utilizamos para los arcos tratados.    2.         La Saliva, el Flúor y la Coca-Cola®, son medios que degradan la superficie de los alambres, aumentando la rugosidad y los defectos, pero no en todos los arcos ni en la misma medida. El medio fluorado produce un mayor incremento de la rugosidad y la Coca-Cola de los defectos de superficie. 3.         En Saliva, Flúor y Coca-Cola, los patrones Liso y Con Hoyos son los que exhiben menos cambios en cuanto a los defectos superficiales y rugosidad. En el patrón agrietado, en cambio, se incrementan ambos parámetros, siendo las grietas iniciales la causa de la degradación.  4.         Los alambres tratados muestran más defectos tras la inmersión en los medios corrosivos, que los no tratados. Sin embargo, no hay cambio en la rugosidad entre alambres tratados y no tratados. 5.         Las grietas, poros y microporos, son los defectos a partir de los cuales se produce la degradación de la superficie del alambre, no interviniendo en ello las rayas y los hoyos. En el cambio de la superficie, el aumento de los defectos no está relacionado con la rugosidad.
Validez y Seguridad de las Pruebas Diagnósticas para la Caries oculta de Dentina: Un Estudio in vivo.
La epidemiología de la caries y su forma de presentación están cambiando. A pesar del descenso de la caries en los países industrializados, la caries de surcos y fisuras sigue siendo una las formas clínicas más frecuentes, ya que la mayor reducción ha ocurrido en las caries de superficie libre accesibles al cepillado y a los fluoruros tópicos. Estudios sobre la prevalencia de caries, muestran como las superficies oclusales de los molares permanentes en niños y adolescentes son los lugares más afectados por la caries. Por otra parte, la progresión de la caries en esmalte es ahora más lenta e inicialmente, bajo una superficie macroscópicamente intacta, puede existir una afectación de la dentina subyacente. Es la llamada “caries oculta de dentina” o “caries oclusal no cavitada”, que se hará evidente cuando la lesión progrese y la cavitación ocurra. Por tanto, esta entidad nosológica es de difícil diagnóstico y con una alta prevalencia. Los medios con los que contamos actualmente para el diagnóstico de la caries oclusal no cavitada de surcos y fisuras son variados, en cuanto a su método y su capacidad diagnóstica. Los más comunes son la Inspección Visual (IV) y la IV con Magnificación (IVM), la Sonda de Caries (S), La Radiografía convencional (Rx) y la Radiografía Digital (RxD). Menos comunes, aunque al alcance del clínico, son la Transiluminación por Fibra Optica (FOTI y DiFOTI) y la Láserfluorescencia (LF). Por último, denominamos como inusuales o experimentales a aquellos medios diagnósticos que actualmente no se aplican generalmente en la clínica o están en fase de experimentación. El diagnóstico de la Caries Oculta de Dentina es complejo y depende de varios factores. Desde el punto de vista anatómico, los surcos y fisuras presentan una morfología que a puede indicar que el diente está sano, cuando realmente está afectada la dentina. Desde el punto de vista técnico, no disponemos de medios fiables que nos muestren lo que sucede en dentina, debajo del esmalte aparentemente íntegro. Podemos decir que los medios convencionales no son por sí solos fiables en la detección de la caries, algunas caries que han invadido dentina pueden pasar desapercibidas debido a la existencia de falsos negativos. Los medios diagnósticos que están al alcance del clínico (IV, IVM, S, Rx, RxD) muestran diferente capacidad para el diagnóstico de la caries oculta de dentina. La Especificidad de los métodos convencionales es alta, sin embargo la Sensibilidad muestra valores inferiores para el diagnóstico de este tipo de caries. Así, algunas caries que han invadido dentina pueden pasar desapercibidas debido a la existencia de falsos negativos. Además, la capacidad diagnóstica de la Inspección Visual e IVM depende de la experiencia del operador. Investigaciones sobre el empleo de la Sonda de Caries indican que puede contaminar las fisuras durante la exploración y no aporta mayor rendimiento diagnóstico en combinación con IV. Además, pueden romper áreas desmineralizadas y permitir una rápida progresión de la caries, con lo cual el empleo de la sonda para el diagnóstico está formalmente contraindicado. Por otra parte, la radiografía es incapaz de detectar pequeñas lesiones, incluso invadiendo dentina. De forma similar, la FOTI tiene mayor Especificidad que Sensibilidad. En sentido contrario, los estudios realizados con laserfluorescencia han mostrado una alta Sensibilidad, excelente reproductibilidad, capacidad de monitorización, pero una más baja Especificidad, con el riesgo de sobretratamiento por la presencia de falsos positivos. Sin embargo, puede ser útil como coadyuvante de la Inspección Visual. Con estos resultados, parece que no existe una prueba diagnóstica determinante para el diagnóstico, y éste no se debe hacerse con una sola prueba, siendo aconsejable la utilización combinada de ellas. La eficacia de estos métodos diagnósticos ha sido investigada tanto in vivo como in vitro, sin embargo ninguna de las dos formas es la ideal. Los estudios in vitro son realizados en mejores condiciones que in vivo, debido a la posibilidad de eliminar más fácilmente la placa bacteriana, la película adquirida, la saliva o la presencia de tejidos blando 0,65. Además los estudios en laboratorio permiten una validación histológica de la lesión, con una determinación del grado de extensión más precisa. Sin embargo, la aplicación de los resultados desde estudios in vitro es cuestionable, ya que se ha demostrado que los líquidos desinfectantes donde son almacenados los dientes cambian las condiciones clínicas normales y afectan al diagnóstico. Sobre todo a las mediciones con LF, mostrando para los mismos valores de corte una capacidad diagnóstica menor. Además, el no saber de donde provienen los dientes en los estudios in vitro, no permite conocer las características de la boca y de los pacientes, donde han estado esos dientes. Respecto a la laserfluorescencia, para evitar la alteración en las medidas, algunos estudios han medido bajo condiciones clínicas y, después de la extracción, han usado como “gold standard” estudios histológicos para la validación de los dientes. Sin embargo, estos estudios se realizan habitualmente con premolares exodonciados por motivos ortodoncicos o terceros molares. La aplicación de estos resultados es discutida debido que el sistema de surcos y fosas es más pronunciado en primeros y segundos molares y puede causar una mayor proporción de caries oculta que en premolares o terceros molares. No obstante, este tipo de estudios es ideal para investigaciones en dientes primarios. En relación a los estudios realizados in vivo, el diagnóstico y las mediciones no se ven alteradas por las condiciones del medio. Sin embargo, el inconveniente está relacionado con la validación, ya que el número de dientes que puede ser validado es limitado. Los dientes sólo pueden ser validados mediante la apertura de la fisura y donde la enfermedad está presente. Por razones éticas, no es posible analizar mediante fisurotomía dientes sanos o con caries de esmalte. Así, este método de validación parcial no puede detectar falsos negativos. El dilema para los investigadores surge porque: 1) si los dientes no validados son incluidos en el tamaño de la muestra, el número de caries ocultas será desconocido ya que éste método de validación no puede detectar falsos negativos o porque: 2) si estos dientes no validados son excluidos de la muestra, de acuerdo con Heinrich-Weltzien et al., la seguridad de la prueba diagnóstica será calculada con una muestra de dientes con una prevalencia cercana al 100% y con resultados deSsensibilidad y Especificidad no reales. La importancia del diagnóstico en los estadíos iniciales de la caries oculta de de dentina es esencial en la la odontología moderna, que debe basarse en tratamientos preventivos más que en terapias invasivas. Esto sólo es posible cuando la estructura del tejido permita una restitución “ad integrum”. De este modo, los medios diagnósticos deben evolucionar para detectar los primeros signos de desmineralización en el esmalte e intervenir con terapias no invasivas. Por tanto el estudio de la seguridad de pruebas diagnósticas para detectar la caries oculta de dentina es esencial para tratar esta entidad nosológica, tanto para su diagnóstico precoz como para evitar el sobretratamiento. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Podemos justificar la pertinencia y utilidad de esta investigación, pues vamos a investigar la seguridad y la validez de las pruebas para el diagnóstico de las caries de surcos y fisuras no cavitadas, de una forma que no se realizado hasta ahora para todo el conjunto de todas las pruebas diagnosticas al alcance del dentista. Se trata de un estudio 1) in vivo, 2) en primeros y segundos molares y 3) con una validación total de la muestra. La importancia clínica del estudio Con los resultados obtenidos, estableceremos la seguridad, limitaciones y usos de estas pruebas, así como un protocolo de actuación basado en su utilidad y su facilidad de aplicación. Estas pruebas han sido estudiadas por otros investigadores, aunque no con este método de validación. Por eso, consideramos a este estudio confirmatorio. Como Hipótesis de Trabajo partimos de los siguientes supuestos: - Las pruebas de IV, IVM, Rx, RxD y FOTI presentan mayor Especificidad que Sensibilidad. - La LF presenta mayor Sensibilidad que Especificidad. - La combinación de varias pruebas, sobretodo IV+LF puede mejorar el rendimiento diagnóstico.   El desarrollo del trabajo tiene como finalidad comprobar estas hipótesis, pero sobre todo cuantificar -sobre una muestra de molares permanentes validada en su totalidad, en vivo y con una prevalencia cercana al 50%- la seguridad y validez diagnóstica de las pruebas más habituales empleadas en el diagnostico de la caries oculta de dentina. MATERIAL Y MÉTODO La selección de la muestra se realiza de forma aleatoria con los pacientes que acuden a consulta para reponer un diente posterior mediante tratamiento de prótesis fija. Una vez firmado el consentimiento informado 57 pacientes sanos, con edades comprendidas entre 18 y 35 años (media 26.4) y elegidos para tratamiento de prótesis fija para reponer un diente posterior formaban parte de este estudio, el cual ha sido aprobado por el Comité Ético de la Universidad de Sevilla. Estos pacientes tenían un primer o segundo molar (n1=57) que iba a servir como pilar de prótesis fija. Estos molares eran elegidos por no tener sospecha de caries de dentina (valor 0-2) de acuerdo con los criterios de Ekstrand de 1997.(50) Otros primeros o segundos molares (n2=71) de los mismos pacientes eran seleccionados por ser sospechosos de caries oculta de dentina (valor 3-4), según la escala de Ekstrand(50) y destinados a tratamiento de obturación. La muestra estaba compuesta de 128 molares (n1+ n2): 48 primeros molares (42 superiores y 6 inferiores) 80 segundos molares (38 superiores y 42 inferiores). Una vez localizada un área, esta es marcada en un dibujo del diente. El dibujo indica el lugar donde hay que realizar la exploración y por tanto la aplicación de todos los métodos diagnósticos que componen la investigación. Las Pruebas para el diagnóstico de la caries oculta de dentina empleadas en este estudio son las siguientes: Inspección Visual (IV); Inspección visual con magnificación (IVM); Transiluminación con fibra óptica (FOTI); Radiografía convencional (Rx); Radiografía digital (Digora®); Laserfluorescencia (Kavodiagnodent®) y Tinción con colorante. El estudio está realizado por tres examinadores. El operador 1 (OP-1) selecciona la muestra y marca el área a estudiar en el dibujo. En la primera visita realiza la Inspección Visual, Inspección Visual con Magnificación, examen con Laserfluorescencia pero permaneciendo blindado de estos resultados. A continuación realiza la tinción y las fotografías. Posteriormente realizaba dos aletas de mordida. Para establecer la existencia de caries se observaba si había pérdida de traslucidez u opacidad visible tras o sin secado. El (OP-1) era el encargado de abrir las fisuras. Una vez eliminada la dentina con caries el punto final de la remoción era la presencia de dentina dura en ausencia de cualquier dentina blanda. La extensión de la lesión era determinada de acuerdo con la siguiente escala, basada en los criterios de Ekstrand y cols: No caries (D0); Caries de esmalte (D1+2); Caries de dentina (D3+4). Los dientes seleccionados como pilar de puente, eran tallados una vez abierta la fisura. En los dientes con sospecha de caries, al abrir la fisura, podíamos encontrar ausencia de caries y colocamos entonces un sellador o un composite “flow”. En los dientes cariados, una vez eliminada la caries eran restaurados con composite microhíbrido de alta carga o amalgama de plata. Este método de validación in vivo permite calcular la Sensibilidad y Especificidad de las pruebas diagnósticas de un modo más real, lo cual no ha sido estudiado de esta forma hasta ahora. Realizamos un Análisis descriptivo de los datos obtenidos de las variables cualitativas relativas a las pruebas diagnósticas IV, IVM, Rx, RxD, Foti y Tinción. Los datos eran análizados para la caries oculta de dentina al nivel D3, para ello establecíamos dos categorías (D0+1+2) y (D3+4). Respecto a la laserfluorescencia, eran calculados la mediana y rango intercuartil para (D0), (D1+2) y (D3+4), se aplicó el test de Kurskall Wallis y se realizaban curvas ROC al nivel D1 y D3. Para calcular la exactitud o validez diagnóstica de las pruebas empleamos la Sensibilidad y Especificidad. Para evaluar la seguridad de las pruebas, calculamos el Valor Predictivo Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN). Los datos eran analizados con el software del programa estadístico SSPS 14.0 (SPSS Inc, Chicago, IL). RESULTADOS Una vez realizada la validación de la muestra, mediante la apertura de las fisuras (Gold Standard), dió como resultado 29 molares sanos (22,6%), 20 molares (15,6%) presentaban caries de esmalte y 79 molares caries de dentina (61,7%). Por lo tanto, 29 molares pertenecían a la categoría D0, 20 molares a la categoría D1+2 y 79 molares a la D3+4. En la tabla 28 de nuestro estudio mostramos el rendimiento diagnóstico de las pruebas cualitativas para la caries oculta de dentina: números de molares sanos correctos, falsos positivos, enfermos correctos y falsos negativos. En la tabla 29 se describen la Sensibilidad, Especificidad, Valor Pronóstico Positivo (VPP) y valor Pronóstico Negativo (VPN) de las Pruebas Diagnósticas Cualitativas para la Caries Oculta de Dentina. Para caries de esmalte el mejor punto de corte para la LF fue 15 (Sensibilidad = 0.98, Especificidad = 0.62, Sensibilidad + Especificidad = 1.60, VPP: 89,9%, VPN: 90%). También calculamos la Sensibilidad y Especificidad para todos los puntos de corte a nivel D3, siendo para caries de dentina el mejor punto de corte 20 (Sensibilidad = 0.87, Especificidad = 0.79, Sensibilidad + Especificidad = 1.66, VPP: 87%, VPN: 79%). DISCUSION Debido a las características metodológicas de este estudio clínico, hemos sido capaces de validar tanto dientes sanos como con sospecha de caries oculta de dentina, diagnosticados previamente por Inspección Visual. De esta forma, evitamos los falsos negativos. Además, los estudios in vivo son capaces de obviar los problemas típicos y asociados con la conservación de los dientes. Actualmente, sin embargo, se han realizado investigaciones con dientes congelados después de la extracción a menos 20ºC, sin necesidad de medios químicos de conservación. No obstante, los dientes utilizados en estos estudios son terceros molares que tienen un sistema de surcos y fosas diferente, y una probabilidad de caries oculta distinta a los 1ºs ó 2ºs molares. Por otra parte, los estudios in vivo tienen sus limitaciones ya que la fisurotomía tasa menos exactamente la extensión de la lesión, sobre todo en el esmalte. En cuanto a la selección de los molares del estudio, hemos obtenido una cantidad de casos suficientes y distribuida entre las tres categorías: (D0), (D1+2) y (D3+4). La selección de los pacientes la realizamos a partir de diagnosticar un paciente para el tallado de un molar para prótesis fija y en el mismo paciente seleccionábamos dientes con sospecha de caries oculta, esto nos proporciona una muestra adecuada. Sin embargo, al haber sido seleccionados mediante inspección visual pueden tener una incidencia en el estudio de validez de esta prueba, que será discutido posteriormente. Para el resto de las pruebas, no tiene repercusión en sus resultados. La Inspección Visual tiene una larga historia sin embargo es subjetivo y depende de la experiencia del profesional. Su baja sensibilidad en la literatura se explica debido a que no podemos ver lo que hay bajo un esmalte que aparentemente está sano. Esta prueba muestra una Sensibilidad entre 62% y el 90%, cuando hay cavidades visibles en las fisuras. Sin embargo, en caries ocultas de dentina diversos estudios informan de sensibilidades tan bajas como del 12%. Una de las limitaciones de las investigaciones sobre IV es que la mayoría de los estudios han sido realizados in vitro. En nuestro estudio obtenemos una Sensibilidad de 0.72 y una Especificidad de 0.98, aunque puede ser más baja debido a la forma de selección de la muestra para proveernos de suficientes dientes sanos. Estos resultados están de acuerdo con los obtenidos en aquellas investigaciones que emplean los criterios de Ekstrand y secan el diente para la exploración. En estudios sobre esmalte la pérdida de la normal translucidez del esmalte, bien después o antes de secar, es indicativo de la iniciación de la caries. En la clasificación de Ekstrand para el diagnóstico de la lesión, los valores 3 y 4 indican invasión de dentina, bien por visualizar la apertura de la fisura o porque a través del esmalte se ve la coloración de la dentina afectada. Así, una consideración para aumentar la sensibilidad de la prueba es la aplicación de estos criterios, que son poco conocidos y empleados. Los resultados muestran una Especificidad muy alta (0.98), aunque una Sensibilidad de 0.72, que quizás fuera menor en un muestreo aleatorio. No obstante, de estos resultados se desprende que la IV tiene una alta probabilidad de que el diente este afectado de caries oculta de dentina, cuando la prueba es positiva (VPP=96%). Por tanto, debemos abrir todas las fisuras en la escala 3 y 4 de Ekstrand. Sin embargo, no tenemos la seguridad de que no exista caries oculta con un diagnóstico negativo (VPN=74%). Fisuras profundas o teñidas que dificulten la exploración y la observación de la dentina a través del esmalte son un inconveniente. El diagnóstico de la IV en conjunción con otras pruebas y las revisiones periódicas, deben ser la conducta a seguir ante los diagnósticos negativos. El dentista debe familiarizarse con este método de exploración y no dejarse llevar por fisuras teñidas superficialmente, que no cumplen los criterios especificados y pueden conducir al sobretratamiento. La prevalencia de la caries y el riesgo potencial del paciente son aspectos importantes a considerar. Una baja prevalencia de caries y molares con buena higiene y sin placa aumentan la seguridad de la prueba, ya que el número de casos incorrectamente diagnosticados tienen una menor probabilidad. Estudios in vivo sobre caries de esmalte en primeros y segundos molares validados no existen. Este método de validación puede ser un instrumento para desarrollarlos. El diagnóstico de la caries de esmalte es importante en la odontología moderna, ya que los medios preventivos pueden evitar su paso a dentina. Por otra parte, estas investigaciones deben incluir la diferenciación entre actividad e inactividad de la caries. El empleo de la sonda está formalmente contraindicado en la exploración de la caries oculta de dentina, según expusimos en la introducción de este trabajo. El dentista solo debe utilizarla para quitar restos de la cara oclusal que dificulten la inspección. La Inspección Visual con Magnificación participa de todos los criterios y argumentos expresados para la Inspección visual sin Magnificación. Era de esperar que la IVM mejore los resultados de la IV y así lo observamos con un aumento de la Sensibilidad a 0.77, siguiendo con una alta Especificidad. Estos resultados coinciden con los de otros estudios, donde la magnificación mejora la IV Convencional, pero sin una diferencia estadísticamente significativa. En nuestro estudio, detecta mejor la discontinuidad de la fisura y las zonas marrón-grisáceas dentinarias a través del esmalte. Es decir, valora mejor el estadio 3 de Ekstrand que es el indicativo de caries oculta de dentina. Además, detecta mejor las fisuras profundas y de forma abigarrada. En los primeros molares permanentes se observa una relación entre la profundidad de 165 las fosas y la colonización bacteriana. Concretamente, las fosas centrales son más profundas y variadas en su morfología que las fosas mesiales menos profundas, encontrando una interesante relación con la colonización de Streptococo Mutans, pudiendo contribuir además la materia orgánica atrapada a mayor desarrollo de caries oculta21. Es aconsejable el uso de IV con magnificación en el diagnostico de la caries oculta de dentina. La Radiografía de aleta de mordida es muy empleada para el diagnóstico de las caries de superficie proximal, aunque también puede ser útil en el diagnóstico de las caries oclusales. Desde el punto de vista histológico la lesión está más avanzada que en la apariencia radiográfica lo que justifica su baja Sensibilidad. La Sensibilidad en nuestro estudio es del 0.53, lo que supone muchas lesiones sin diagnosticar. Sin embargo la Especificidad es muy alta. Estos resultados indican que con una radiografía negativa no podemos descartar una caries dentinaria, pero una radiografía con diagnóstico positivo implicará la apertura de la fisura y tratamiento de la caries. Los estudios revisados, tanto in vivo como in vitro, reflejan una baja Sensibilidad y valores altos de Especificidad, en concordancia con nuestro estudio. La Radiografía Digital supone una ventaja en cuanto al procesamiento de la imagen y a la menor radiación que recibe el paciente. Sin embargo, no hemos observado un aumento en la capacidad diagnóstica de la prueba, observando unos resultados de sensibilidad y especificidad muy parecidos a los de la radiografía convencional. Coincidiendo estos resultados con los obtenidos en otros estudios40. Por tanto, las consideraciones realizadas para la Radiografía Convencional son aplicables a la Radiografía Digital. Sin embargo, otros estudios encuentran una pequeña diferencia a favor de la RxD, en cuanto al aumento de la Sensibilidad. Más estudios y con muestras más amplias son necesarios para determinar si la radiología digital mejora la capacidad diagnóstica respecto a la convencional. La Transiluminación por Fibra Óptica es un método cualitativo que se usa a partir de la década de los setenta. Es un método eficaz para el diagnóstico del Síndrome del diente Fisurado o para el diagnóstico de caries de superficie próximal. Sin embargo, es poco empleado para el diagnóstico de caries oculta de dentina. En las caries de surcos y fisuras faltan estudios que constaten su rendimiento diagnóstico, precisión y reproductibilidad y en general hay pocos estudios con transiluminación. En comparación con otros métodos diagnósticos la Sensibilidad para lesiones de dentina es inferior que para la radiografía. Nuestro estudio coincide con estos resultados, ya que tiene una Sensibilidad muy baja (0.46). Sin embargo, otros estudios muestran mayor Especificidad que la radiografía de aleta de mordida. Entre sus limitaciones hay que tener en cuenta que se trata de un método subjetivo y por ello encontraremos resultados dispares con difícil reproductibilidad. En caries oclusales, otros autores atribuyen un mejor comportamiento a la transiluminación que a la radiografía convencional en la detección de caries inicial de dentina. La combinación con la Inspección Visual puede ser útil para determinar la profundidad de la lesión oclusal, aunque son necesarios más estudios in vivo. Mientras que estos estudios se produzcan, en nuestra opinión la transiluminación no debe ser usada para el diagnóstico de la caries oculta de dentina por su baja Sensibilidad y mostrar peores resultados que la radiografía. Sin embargo, hay que tenerla en cuenta en conjunción con la inspección visual en aquellos pacientes a los que no se les puedan realizar radiografías. La laserfluorescencia para el diagnóstico de la caries se remonta a sólo diez años. Los resultados de los primeros estudios in vitro fueron muy prometedores dando una alta Sensibilidad y una buena reproductibilidad. Muchas investigaciones han mostrado una alta Sensibilidad en el rango de 0.79 a 1.0. Varios factores son los que contribuyen a estas diferencias, tal como los distintos valores límite recomendados para la interpretación de las medidas. Los estudios que no han mostrado una alta Sensibilidad son debidos a la técnica de exploración, quizás a un inadecuado uso de la punta, en cuanto a su rotación, al examinar la fisura. La relativa alta Sensibilidad estaba acompañada de una Especificidad menos definida y en un rango entre 0.50 y 1. Uno de los aspectos más limitantes es que la mayoría de los estudios se han realizado in vitro. Los dientes consisten en premolares y molares, pero su origen es desconocido. Los medios de almacenamiento causan un descenso en la fluorescencia debido a la perdida de fluoróforos, que son porfirinas endógenas del metabolismo de las bacterias. Esta materia orgánica, decrece en la segunda semana después de su almacenamiento. Esto implica una bajada de las medidas y por tanto un aumento de la Especificidad. Los estudios in vivo muestran un patrón similar, con una Sensibilidad alta y una Especificidad variada. Estos estudios muestran una Sensibilidad alta cercana al 0.90, pero una Especificidad en un rango entre 0.63 y 0.86. En nuestra investigación los resultados muestran una Sensibilidad de 0.89 y una Especificidad de 0.76, en línea con las publicaciones anteriores. Sin embargo, nuestro estudio permite una validación completa de la muestra, que era un impedimento en los estudios anteriores y los autores lo reflejaban en la discusión de sus artículos, siendo la causa de las diferencias en la Especificidad. En los estudios de Lussi et al. y Anttonen et al., los molares no validados eran incluidos en la muestra y aunque el autor hacía una minuciosa selección, no podía descartar la ausencia de falsos negativos entre los molares catalogados como sanos o con caries de esmalte. Contrariamente, Heinrich-Weltzien R. et al. descartaba los molares no validados de la muestra, haciendo unos cálculos de Sensibilidad y Especificidad con una prevalencia cercana al 100%, siendo este el motivo, según el autor, de los valores más bajos de Especificidad de su estudio. En nuestro estudio, al obviar el problema de la validación hemos podido realizar unos cálculos más reales de Sensibilidad y sobretodo de Especificidad. El valor límite más importante es al nivel D3. Los valores límite para este punto de corte deben ser realizados in vivo. A lo largo del uso de DIAGNOdent estos valores han ido cambiando. Actualmente, están estandarizados y son los siguientes: 0-13 para dientes sano; 14-20 para caries de esmalte y >20 para caries de dentina. Los resultados de nuestro estudio daban la mayor capacidad diagnóstica para caries de dentina entre 17 y 20. Sin embargo, 20 era el valor con mayor especificidad dentro de ellos. Estos resultados coinciden con otros estudios realizados in vivo. Por tanto, un valor mayor de 20 es aplicado para diferenciar la existencia o no de caries dentinaria. Aunque esto no quiere decir que necesariamente esté indicado la apertura de la fisura, ya que hay que tener en cuenta los factores de riesgo del paciente. La laserfluorescencia al contrario que las pruebas diagnósticas anteriores tiene una mayor Sensibilidad que Especificidad. Esto significa que es una prueba de gran ayuda y complementaria a la Inspección Visual y que empleándolas conjuntamente se puede diagnosticar con menor errores. En este sentido, la laserfluorescencia tiene tendencia a mayor número de falsos positivos. La presencia de fluorescencia no aportada por la caries puede conllevar a errores en el diagnóstico y al sobretratamiento, por eso debe ser empleada junto con la IV y con los criterios de Ekstrand. Además, debemos conocer las límitaciones de la láserfluorescencia. La presencia de fisuras teñidas de marrón u obscuras aumenta la medición de LF y la tendencia a sobrevalorar el estadío, siendo fuente de falsos positivos, lo cual implica un menor rendimiento de esta prueba diagnóstica. En nuestro estudio, un 33% de las fisuras corresponden a fisuras teñidas. La variación de las lecturas es amplia dentro de los grupos, igual que en otros estudios clínicos. Sin embargo, la media de los valores muestra un gradiente a través de las categorías de la de la lesión. Estudios previos coinciden en que no es posible establecer una conexión entre las medidas y la mayor o menor profundidad de la caries. Algunos estudios han encontrado una débil correlación, aunque como estos autores indican, no es bastante para considerar a la laserfluorescencia como un método cuantitativo. No obstante, es un buen método cualitativo que indica el estadío de la lesión. Este estudio muestra una sensibilidad de 0.89 y una especificidad de 0.76. Desde el punto de vista clínico, la especificidad es más importante cuando la prevalencia de la lesión es baja, lo que es corriente en el caso de los países industrializados. Estos datos calculados de una forma más real que en los estudios anteriores, muestran a la láserfluoresencia como un método muy sensible con una aceptable Especificidad. La importancia clínica de estos valores es que unidos a la Inspección Visual, pueden aumentar el rendimiento diagnóstico de la caries oculta de dentina, ya que son complementarios. La láserfluorescencia no debe usarse aislada o asignar una medición a un estadío de caries. Valores por encima de 20 pueden implicar afectación de dentina y está indicada la apertura de la fisura en un paciente de alto riesgo, siempre que no se trate de una fisura teñida o queden restos de placa o sarro que puedan aportar una fluorescencia extra. Sin embargo, en un paciente de bajo riesgo, es por encima de 30 cuando puede estar indicada la apertura de la fisura. Debido a la buena reproductibilidad de la prueba, ante la duda de la apertura o no de la fisura, las mediciones de una fisura en revisiones periódicas son una buena herramienta para la monitorización de la lesión.